Auxílio-doença: como pedir e o que fazer se for negado

O auxílio-doença é o benefício pago a quem fica temporariamente incapaz de trabalhar por motivo de saúde. O nome oficial hoje é benefício por incapacidade temporária, mas a lei mudou o nome e as pessoas continuam chamando do jeito antigo.

Este texto explica quando cabe, como pedir, o que costuma dar errado na perícia e o que fazer quando o benefício é negado ou cessa antes da recuperação.

Quem tem direito

São três requisitos:

• estar temporariamente incapaz para o trabalho. Para quem tem carteira assinada, o INSS só entra após 15 dias de afastamento; para quem contribui por conta própria, desde o início;
• ter qualidade de segurado na data em que a incapacidade começou;
• cumprir a carência, que é o número mínimo de contribuições.

A incapacidade é avaliada em relação ao trabalho que a pessoa exerce. Uma lesão no ombro pode incapacitar um pedreiro e não incapacitar quem trabalha sentado, com o mesmo diagnóstico.

Quando não há carência

A exigência de contribuições mínimas não se aplica em dois casos importantes:

• acidente de qualquer natureza, de trabalho ou não;
• doenças graves previstas em lista legal, como neoplasia maligna, cardiopatia grave, doença de Parkinson, esclerose múltipla, entre outras.

Quem se enquadra nesses casos pode ter direito mesmo com poucas contribuições.

Os primeiros 15 dias

Para quem tem carteira assinada, os 15 primeiros dias de afastamento são pagos pela empresa. O INSS entra a partir do 16º dia.

Para quem contribui por conta própria, autônomo, MEI ou facultativo, o INSS paga desde o início do afastamento, já que não existe empregador para cobrir esse período.

Afastamentos pela mesma doença dentro de um intervalo curto podem ser somados para contar os 15 dias, o que evita que o benefício seja negado por afastamentos picados.

Como pedir

• Agendar pelo aplicativo ou site Meu INSS, ou pelo telefone 135;
• anexar os documentos médicos no momento do pedido;
• comparecer à perícia médica na data marcada, ou aguardar a análise documental quando o caso for elegível a esse formato.

Faltar à perícia sem justificar leva ao arquivamento do pedido.

O que levar à perícia

Este é o ponto que mais decide o resultado. O ideal é levar:

• atestado ou laudo recente, com CID, assinatura, carimbo e, principalmente, a descrição do que a pessoa está impedida de fazer;
• exames de imagem e resultados que sustentem o diagnóstico;
• receitas e comprovantes do tratamento em curso;
• histórico: relatórios anteriores mostram a evolução, e evolução pesa mais que um documento isolado;
• documento que mostre qual é a atividade exercida, porque é contra ela que a incapacidade é medida.

Laudo que só traz o CID, sem dizer o que a pessoa não consegue fazer, é o motivo mais comum de negativa com doença real e comprovada.

O benefício cessou e eu não melhorei

O INSS costuma fixar uma data de cessação já na concessão, a chamada alta programada. Se a recuperação não veio até lá, existe o pedido de prorrogação, que deve ser feito nos dias que antecedem essa data, ainda dentro do prazo.

Perdido o prazo da prorrogação, o caminho passa a ser um novo requerimento, o que costuma atrasar o restabelecimento. Marcar a data da alta no calendário no dia em que o benefício é concedido evita esse problema.

Foi negado. E agora?

Negativa não encerra o assunto. Existem dois caminhos:

• recurso administrativo, apresentado ao próprio INSS dentro do prazo contado da ciência da decisão, gratuito;
• ação judicial, com perícia feita por médico nomeado pelo juízo, independente do INSS.

Nos dois casos, o que muda o resultado é documentação médica melhor do que a apresentada na primeira vez, e não repetir o mesmo pedido.

Um ponto sobre o valor

O benefício é calculado sobre a média das contribuições e tem um teto ligado aos últimos salários. Quem contribuiu pouco antes do afastamento costuma receber menos do que espera, e isso não é erro do cálculo: é reflexo do histórico contributivo.